Richiesta di iscrizione al corso

Compilare il seguente modulo ed inviarlo utilizzando il pulsante apposito a fondo pagina.
In alternativa potete scaricare la scheda iscrizione al corso in formato PDF e inviarla per fax al numero 055661433.
I CAMPI CONTRASSEGNATI IN ROSSO SONO OBBLIGATORI.

DATI PERSONALI OBBLIGATORI PER LA PRATICA E.C.M.

LA MANCANZA TOTALE O PARZIALE DEI DATI OBBLIGATORI O OGNI ALTRA INESATTEZZA
NON PERMETTE L’ASSEGNAZIONE DEI CREDITI ECM.

DATI PERSONALI DI REPERIBILITA'

DATI PER LA FATTURAZIONE

Per le Farmacie si ricorda che le vigenti disposizioni fiscali richiedono che sia indicato,
per la fatturazione elettronica il CODICE UNIVOCO e l'indirizzo e.mail PEC,
il tipo di società o il Nome del Titolare, con il relativo codice fiscale.

Alla conferma da parte vostra della mia iscrizione eseguirò il pagamento della relativa quota
con bonifico bancario alle coordinate che mi verranno fornite contestualmente alla conferma stessa.
IL MANCATO VERSAMENTEO ENTRO IL DECIMO GIORNO PRIMA DEL CORSO INDICATO,
COMPORTERA' L'AUTOMATICA CANCELLAZIONE DELL'ISCRIZIONE
Ai sensi dell'articolo 13 e 7 del D.Lgs. 196/2003 autorizzo il trattamento dei miei dati personali,
trattati con mezzi cartacei e/o informatici, per tutti gli adempimenti relativi ai corsi ECM,
in particolare verso la Segreteria della Commissione Nazionale per la Formazione Continua presso l’Age.Na.S. - Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali.

Il messaggio sarà inviato all'indirizzo e-mail
iscrizioni@brescianiformazione.it